1996年以降に作られるようになったPTPシートには、1錠ずつ切り離せないように1方向のみのミシン目がつけられている。しかし、患者側がハサミなどを使用して1錠ごとに裁断し、それを誤飲する事故が続いていた。

このため、日本消化器内視鏡学会では、2006年に『異物摘出術ガイドライン』を発刊して、PTPシートのように消化管壁を損傷する可能性がある鋭的異物誤飲に対しては、緊急的に「内視鏡的食道及び胃内異物...